Consejos y explicaciones

  1. Introducción    (mostrar contenido)
  2. Preguntas frecuentes    (mostrar contenido)
  3. Información de los planes    (mostrar contenido)
  4. Métodos de cálculo y datos utilizados en esta herramienta   

1. Introducción

Elegir un plan es algo particularmente difícil para la mayoría de la gente. El objetivo de esta herramienta es ayudarlo a entender sus opciones para que pueda elegir el plan que más se ajuste a sus necesidades y a las de su familia al más bajo costo.

¿Qué hace esta herramienta de comparación de planes? Esta herramienta puede ayudarlo a elegir el mejor plan de seguro médico según sus necesidades y preferencias específicas. Puede comparar planes por costo, riesgo y otras características.

  • Costo: compara los planes no solo por sus primas o deducibles sino también por el costo medio total estimado para una persona como usted o una familia como la suya. Este enfoque “actuarial” puede ser la mejor forma de comparar planes por su costo, teniendo en cuenta no solo las primas sino también los gastos adicionales que podría tener que pagar de su bolsillo en concepto de deducibles, copagos, co-seguros y otros términos. Nuestras estimaciones de costos prevén no solo los costos predecibles sino la posibilidad de tener gastos impredecibles. Reducimos todas estas complejidades a una sola cifra en dólares para cada uno, lo que facilita la comparación.
  • Riesgo: La herramienta de CHECKBOOK calcula los costos para una familia como la suya en un año malo (un año con muchos gastos médicos) para ayudarlo a evaluar el rango de su riesgo financiero con cada plan. Los costos de los planes en un año malo pueden ser diferentes a los de un año promedio. Nuestra estimación de los costos de un año malo de cada plan facilita la comparación.

¿La herramienta me dirá si soy elegible para obtener un subsidio que me ayude a pagar mis primas y cuánto puedo recibir?

Esta herramienta puede hacer una estimación. Si nos dice qué miembros de su familia necesitan cobertura, la cantidad de miembros de su hogar (todos los que figuran en su declaración fiscal), los ingresos de su hogar y unos pocos datos más, podemos calcular el crédito fiscal que podría recibir para el pago de sus primas y aplicarlo a la comparación de costos de los planes disponibles en su caso. El cálculo final del subsidio que le corresponda se realizará a través de MNsure después de que haya solicitado formalmente un seguro a través de MNsure.

¿Esta herramienta puede decirme si alguno de los miembros de mi familia es elegible para acceder a otro programa de seguro médico, como Medical Assistance o MinnesotaCare?

Basándonos en la información que nos proporcione, le diremos qué miembro de su familia puede ser elegible para acceder a un seguro a través de MNsure, Medical Assistance o MinnesotaCare. La determinación final con respecto a la elegibilidad para acceder a estos programas se realizará después de que haya solicitado formalmente un seguro a través de MNsure. Algunas familias encontrarán que el costo de su seguro es menor si, por ejemplo, sus hijos se inscriben en Medical Assistance, uno de los cónyuges se inscribe en MinnesotaCare y el otro en MNsure. Esta herramienta le dará información sobre dichas opciones, lo cual puede ser complicado.

¿En qué me afecta el hecho de que alguno de los miembros de mi familia pueda acceder a un seguro médico a través de su empleador?

Si algún miembro de su familia tiene la posibilidad de acceder a un seguro médico a través de su empleador, es probable que ni usted ni los miembros de su familia sean elegibles para MinnesotaCare o para obtener un subsidio que lo ayude a pagar su cobertura a través de MNsure. Es decir, tendrá que pagar el precio completo de MNsure. Pero el hecho de tener acceso al seguro médico ofrecido por el empleador no afecta su elegibilidad para acceder a Medical Assistance ni le impide acceder a MinnesotaCare u obtener un subsidio a través de MNsure si el costo de la cobertura del empleador es demasiado alto (más del 9,56 de sus ingresos para cubrir al empleado) o si no cubre todos los beneficios requeridos en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Usando esta herramienta, podrá ver cuál sería su subsidio si tuviera una cobertura de su empleador muy costosa o con beneficios muy limitados si responde “No” a la pregunta sobre la cobertura del empleador que le hace la herramienta. Si indica que tiene acceso a la cobertura de su empleador, la herramienta le muestra sus opciones para adquirir un plan de salud a través de MNsure sin ningún subsidio.

¿Qué son los “tipos de planes” y qué diferencia hay entre ellos?

Los planes a los que puede acceder a través de MNsure son: HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud, HMO por sus siglas en inglés) y PPO (Organización de Prestadores Preferidos, PPO por sus siglas en inglés.). Los costos que se muestran para cada plan asumen que utilizará los prestadores preferidos del plan. Si utiliza prestadores que no pertenecen a la red, los costos serán mayores.

En un plan HMO, normalmente debe usar los médicos, hospitales y clínicas que pertenecen a la red de su plan. Debe elegir un médico de atención primaria que coordine toda su atención y lo derive a los especialistas que necesite. En los planes PPO, puede usar prestadores e instalaciones que no pertenezcan a la red, pero tendrá que pagar más que si usara los que pertenecen a la red. Si tiene un plan PPO, en general, puede visitar a cualquier médico sin necesidad de una derivación.

¿Qué significa que el plan es elegible para acceder a una Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (HSA)?

Las Cuentas de Ahorro para Gastos Médicos (HSA por sus siglas en inglés) suelen ser ofrecidas por los planes de salud que tienen deducibles altos, como una forma de ahorrar dinero para cubrir sus gastos médicos. Los fondos aportados a la cuenta no están sujetos al impuesto a las ganancias al momento de su depósito. Los fondos deben ser utilizados para pagar gastos médicos aprobados, como medicamentos recetados. A diferencia de las Cuentas de Gastos Flexibles (FSA por sus siglas en inglés), los fondos de las HSA se pueden trasladar de un año a otro si no se utilizan.

¿Qué significa bronce, oro y plata?

La mayoría de los planes de salud se clasifican como oro, plata o bronce, también llamados niveles metálicos. Los niveles metálicos representan los diferentes niveles de beneficios de los planes. La diferencia entre los niveles metálicos se basa en qué parte del costo de su atención médica paga usted y qué parte paga el plan. El porcentaje real de lo que usted pague en total o por cada servicio dependerá de los servicios que utilice durante el año.

Bronce: El plan de salud paga el 60% en promedio. Usted paga aproximadamente el 40%.

Plata: El plan de salud paga el 70% en promedio. Usted paga aproximadamente el 30%. Los planes plata pueden ser la mejor opción si usted tiene acceso a una reducción de los costos compartidos.

Oro: El plan de salud paga el 80% en promedio. Usted paga aproximadamente el 20%.

¿Quién es elegible para los Planes Médicos Catastróficos?

Los planes médicos catastróficos están disponibles a personas menores de 30 años. Para más información o para inscribirse en un plan médico "catastrófico" llame al Centro de Atención al Cliente de MNSURE en 1-855-366-7873.

2. Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los principales elementos del costo?

Al evaluar las diferentes opciones, seguramente tendrá en cuenta el costo. El costo está compuesto por dos elementos principales: la prima que tendrá que pagar para pertenecer al plan y los gastos que deberá pagar de su bolsillo por los servicios y productos que el plan no cubra en su totalidad. Este sitio web le ofrece información sobre ambos, mostrándole una estimación del costo total para una persona como usted, que combina la prima más los gastos de bolsillo.

¿Por qué el sitio web hace preguntas sobre el tamaño de la familia, las edades, los ingresos, el consumo de tabaco, etc.?

Las preguntas que hacemos al comienzo son necesarias para ayudarnos a calcular su elegibilidad, el costo de sus primas, sus créditos fiscales para el pago de la prima (si tiene), si puede acceder o no a un plan plata con reducción de deducibles y otros costos compartidos, y si los miembros de su familia pueden ser elegibles para acceder a Medical Assistance y/o MinnesotaCare. Para calcularlo, hacemos preguntas sobre las edades, el lugar de residencia, sus ingresos, el tamaño de su familia y otras cuestiones. El consumo de tabaco es un factor importante para calcular el monto de la prima del plan. Las preguntas opcionales sobre el estado de salud y los procedimientos médicos importantes previstos nos ayudan a calcular los posibles (y no tan posibles) gastos de cada miembro de la familia. Su estado de salud no afecta el monto de la prima y solo lo utilizamos como ayuda para calcular los gastos que deberá pagar de su bolsillo. En general, las personas que gozan de buena salud tendrán en el próximo año menos gastos que otras personas de la misma edad que tengan problemas de salud.

¿Qué debo saber sobre la estimación de los ingresos?

La pregunta sobre cuánto estima que serán sus ingresos anuales para 2018 es particularmente importante para determinar los costos, ya que eso afecta su elegibilidad para obtener un crédito fiscal (subsidio) que lo ayude a pagar el seguro que adquiera a través de MNsure, nos ayuda a saber si es elegible para inscribirse en un plan plata con reducción de deducibles y otros costos compartidos y si algún miembro de su familia puede ser elegible para tener la cobertura de Medical Assistance y/o MinnesotaCare.

Otras fuentes de ingresos que deben tenerse en cuenta, además de los sueldos y salarios, son los ingresos que tenga como trabajador autónomo, los intereses y dividendos que reciba, las cuotas alimentarias y los pagos de la Seguridad Social recibidos.

Entendemos que no todos pueden predecir con exactitud los ingresos que tendrán en el próximo año. De hecho, casi nadie lo sabe con exactitud hasta la presentación de la declaración fiscal de 2018, que se hace a principios de 2018. Los ingresos se ven afectados por los aumentos de sueldo, las horas extra, las suspensiones, los cambios de empleo y muchos otros factores. Lo importante es intentar acercarse lo más posible a la cifra correcta para que nuestros cálculos del subsidio y la elegibilidad sean lo más aproximados posible a los cálculos que se harán cuando efectivamente solicite el seguro a través de MNsure. El gobierno le pedirá el número de su Seguro Social y otros datos que luego se verificarán con los registros del Servicio de Renta Interna y otras fuentes. Nosotros NO hacemos dichas verificaciones.

Pero en la práctica, en la mayoría de los casos, hacer una estimación de los ingresos con $1.000 de más o de menos, no influye demasiado. Puede ayudarse consultando su declaración fiscal de 2017 ó 2016 y viendo qué cambios podría haber, como una promoción en su trabajo o cambios en el pago de las horas extra. También puede calcular sus ingresos anuales tomando sus ingresos semanales o mensuales y multiplicándolos. Pero tenga cuidado al hacerlo. Los ingresos que cuentan son sus Ingresos Brutos Ajustados (AGI, por sus siglas en inglés), con algunos pequeños ajustes, que no es lo mismo que lo que se lleva a casa. Los Ingresos Brutos Ajustados son los ingresos antes de impuestos; el dinero que se lleva a casa son sus ingresos después de las retenciones fiscales. Usted debe calcular sus ingresos antes de impuestos. También puede recurrir a su declaración W-2 que le entregue su empleador a principios de 2018 para que lo ayude a calcular los impuestos de 2017, o ver sus recibos de sueldo.

¿Cómo se utiliza la estimación de los ingresos para calcular el subsidio para el pago de la prima?

Sus ingresos, junto con el tamaño de su familia, se utilizan para determinar en qué lugar del nivel de pobreza se encuentra su familia. Por ejemplo, un matrimonio con ingresos de $32,480 se encuentra justo por encima del 200 por ciento del nivel de pobreza de 2017. El lugar donde se encuentre con respecto al nivel de pobreza determina cuánto tendrá que pagar por el seguro y el monto del subsidio que recibirá. Por ejemplo, una familia que esté al 201 por ciento del nivel de pobreza, no debería pagar más de 6.34% de sus ingresos para tener la cobertura médica del segundo plan plata más económico disponible y calificaría para recibir un subsidio (crédito fiscal) para el pago de la prima equivalente a la diferencia entre 6.34% de sus ingresos y la prima del segundo plan plata más económico de MNsure. A una pareja de 40 años que vive en el condado de Ramsey, Minnesota, con $33.000 de ingresos, por ejemplo, le correspondería un subsidio de aproximadamente $5.438 por año.

¿Puedo tomar un subsidio menor al que me corresponde ahora y luego obtener un crédito fiscal para compensar la diferencia cuando presente mi declaración fiscal de 2018?

Sí. Si quiere asegurarse de no tener que pagar una penalidad cuando presente su declaración fiscal de 2018 a principios de 2018, puede tomar un subsidio menor al que le correspondería por sus ingresos. Eso significa que pagará por las primas mensuales más de lo que pagaría si utilizara todo el subsidio que le corresponde, pero le permitirá reclamar un crédito fiscal por la diferencia cuando presente su declaración fiscal de 2018 o, al menos, reducir el riesgo de tener que pagar una penalidad si sus ingresos de 2018 resultaran mayores a los esperados.

¿Qué sucede si calculo ingresos superiores o inferiores a los reales al usar este sitio web?

Si calcula ingresos superiores o inferiores a los reales al responder las preguntas que le hace este sitio web al comienzo, podríamos calcular un subsidio mayor o menor al que realmente le corresponde. Lo mismo ocurre con otras ayudas financieras a las que podría acceder.

Siempre puede volver atrás y probar con diferentes cálculos de ingresos para usted o su familia si quiere ver cómo afectarían los diferentes ingresos a su subsidio y qué otras ayudas financieras podría recibir. Puede modificar los números rápidamente haciendo clic en el enlace "Iniciar la herramienta de nuevo", que se encuentra en la parte superior de cada página.

¿Qué sucede si calculo ingresos superiores o inferiores a los reales al presentar la solicitud a través del sitio web de MNsure y califico para obtener un crédito fiscal?

MNsure puede pedirle un comprobante de sus ingresos si la información que usted ha proporcionado no coincide con la información de los registros gubernamentales. Si es aceptado para recibir un crédito fiscal y ha calculado ingresos superiores a los reales en su solicitud oficial, recibirá un crédito fiscal cuando presente su declaración fiscal de 2018 a modo de compensación por haber recibido un subsidio menor al que le habría correspondido de haber calculado un ingreso menor. Por el contrario, si introdujo ingresos inferiores a los reales, cuando presente su declaración fiscal de 2018 le adeudará dinero al IRS (Servicio de Renta Interna por sus siglas en inglés) por haber recibido un subsidio mayor al que le correspondía.

¿Hay algún límite en lo que deberé pagar al IRS si mis ingresos suben después de haber recibido un subsidio para el pago del seguro?

Si sus ingresos aumentan, podrá tener que devolver parte del dinero, pero probablemente haya un límite en cuanto al monto adeudado. Cada caso es diferente, pero así es como podría funcionar en una situación típica. Cuando usted solicita un seguro de salud en MNsure, se le pregunta por sus ingresos. Si usted gana, por ejemplo, $24.000 al año, podría calificar para obtener un crédito fiscal. Si decide recibir el crédito por adelantado en lugar de esperar hasta la presentación de la declaración fiscal del año próximo, el monto del crédito fiscal se aplicará al pago de la prima de su seguro y el gobierno pagará dicho monto a la aseguradora. Supongamos que consigue un trabajo a mitad del año con un salario anual de $52.000 pero el empleador no le ofrece un seguro de salud. En ese momento, usted deberá informar el cambio a MNsure. Teniendo un ingreso mayor, usted ya no calificaría para obtener un crédito fiscal y debería pagar el total de la prima. Al momento de presentar su declaración fiscal, el gobierno reconciliará el monto que usted ha recibido en concepto de crédito fiscal contra los ingresos que ha tenido en el año. En nuestro ejemplo, estos ingresos serían de $38.000, incluyendo los seis meses con cada nivel de salario.

Si el monto que recibió en créditos fiscales es mayor al que debería haber recibido por sus ingresos anuales, tendrá que devolver la diferencia. Pero, por ley, su responsabilidad se limita si sus ingresos son menores al 400 por ciento del nivel de pobreza federal. Una persona como usted con ingresos entre el 300 y 400 por ciento del nivel de pobreza ($36,180 a $48,240 para 2017) no debería tener que devolver más de $1.250.

¿Qué sucede si no soy ciudadano estadounidense? ¿Soy elegible?

La respuesta básica es que si es un residente legal de los Estados Unidos, podría ser elegible para recibir un crédito fiscal, adquirir un plan de salud a través de MNsure pagando su costo total o acceder a MinnesotaCare como cualquier ciudadano estadounidense. También podría ser elegible para acceder a Medical Assistance si su condición inmigratoria se lo permite. Si no es un residente legal, no es elegible para recibir un crédito fiscal, adquirir un plan de salud a través de MNsure ni acceder a MinnesotaCare. Las mujeres embarazadas podrían ser elegibles para acceder a Medical Assistance aunque no fueran residentes legales. Esto no significa que usted o su familia no tengan otra forma de recibir atención médica en muchos casos, como en situaciones de emergencia, sino que no pueden inscribirse a través de MNsure.

Si desea verificar la elegibilidad de su familia para acceder a todas las opciones de planes de salud a través de MNsure, incluidas Medical Assistance y MinnesotaCare, puede presentar la solicitud a través de MNsure. Las familias que tengan inmigrantes pueden presentar la solicitud. Usted puede presentar la solicitud por su hijo aun cuando usted no fuera elegible para acceder a la cobertura. La presentación de la solicitud no afecta su condición migratoria ni las chances de convertirse en residente permanente o ciudadano estadounidense.

Mi empleador ofrece beneficios de salud en el trabajo, pero quiero ver si puedo obtener una mejor opción adquiriendo un plan en MNsure. ¿Puedo hacerlo?

Siempre puede consultar otras opciones de cobertura de MNsure si cumple con otros requisitos de elegibilidad, pero si tiene acceso a cobertura médica por su trabajo, probablemente no califique para recibir créditos fiscales para el pago de la prima del seguro. No obstante, si lo que debe pagar por la prima del plan que le ofrece su empleador es muy costoso – más del 9,66 por ciento de su sueldo - entra dentro de una excepción que le permite acceder a un subsidio.

3. Información de los planes

Una vez completadas las preguntas que le hace la herramienta, pasará a la página de resúmenes de resultados de planes. La mayoría de la gente tarda solo unos minutos en llegar a esta página. Allí verá un listado de los planes que se ajusten a sus necesidades en base a los costos.

Cuando llega a la página con el listado de planes, le mostramos la información principal de cada plan. Los planes aparecen listados de acuerdo al costo promedio estimado para alguien como usted, de menor a mayor. Puede desplazarse hacia abajo para ver todos los planes, ya que un plan de mayor costo puede ofrecerle beneficios que le convengan más, y puede clasificar y filtrar los planes con facilidad.

Una de las columnas más importantes es la del “Costo Anual Estimado”, que es el costo total que deberá pagar por las primas (una vez deducido el crédito fiscal/subsidio) y un promedio estimado de los gastos que deberá pagar de su bolsillo una persona como usted o una familia como la suya. Nuestras comparaciones de costos incluyen el costo de los médicos, hospitales y medicamentos recetados. Muestran cómo le puede ir a una familia como la suya con cada plan disponible. También le mostramos el costo de los planes en un año malo (con muchos gastos médicos) para que pueda evaluar los diferentes niveles de riesgo financiero.

Los planes que mostramos son los planes disponibles para usted. Queremos que pueda ver todos los planes entre los que puede escoger, sin filtros que elimininen un plan que podría ser una mejor elección. Además de la información sobre costos, le brindamos información básica sobre cada plan tal como su nombre, el tipo de plan que es, la prima mensual después de cualquier subsidio disponible y el deducible del plan.

La clasificación de los costos indica cuánto podría tener que pagar por las primas una vez deducido el subsidio (si hubiera), más los gastos médicos que deberá pagar de su bolsillo (no reembolsables). Nuestras clasificaciones asumen que sus facturas podrán ser por cualquier tipo o tamaño de gasto, incluyendo:

  • internación hospitalaria por cirugía o atención médica de cualquier enfermedad;
  • otros tipos de servicios hospitalarios (sala de operaciones, anestesia);
  • cirugía, dentro o fuera del hospital;
  • exámenes de diagnóstico, radiografías y análisis de laboratorio dentro o fuera del hospital;
  • consultas médicas por enfermedad, dentro o fuera del hospital;
  • tratamiento de salud mental, ambulatorio y con hospitalización;
  • mamografías, exámenes de Papanicolaou y vacunas de rutina;
  • maternidad, incluso si está en un plan individual;
  • atención de emergencia dentro o fuera del hospital;
  • medicamentos recetados, incluida la insulina y las jeringas para los diabéticos;
  • cuidados de enfermería después de una enfermedad;
  • quimioterapia y terapia de rayos;
  • terapia física y rehabilitación;
  • cirugía cosmética (“plástica”) u oral – solo después de un accidente;
  • atención preventiva, incluidos los exámenes físicos y vacunas; y
  • todos estos gastos aun cuando tenga una enfermedad preexistente o se encuentre hospitalizado para la fecha en que comience su cobertura.

Si en nuestra página “Cómo comenzar” indica que espera ser sometido a algún tipo de procedimiento médico importante en el año, también lo tenemos en cuenta. Esto incluye:

  • parto vaginal;
  • parto por cesárea;
  • cirugía laparoscópica;
  • histerectomía;
  • laminectomía;
  • cirugía coronaria percutánea,
  • resección del intestino grueso o pulmón;
  • reconstrucción aórtica;
  • cirugía de válvula cardíaca;
  • bypass coronario;
  • reemplazo total de cadera o rodilla, y
  • otros.

Salvo en raras excepciones, ningún plan paga los siguientes gastos, por lo que no los incluimos en nuestras comparaciones:

  • cirugía cosmética o plástica, salvo después de accidentes o enfermedades desfigurativas;
  • cuidados de enfermería a domicilio, o cualquier tipo de cuidado de pacientes en cama;
  • artículos de confort personal, como teléfono o televisión durante la internación hospitalaria;
  • medicamentos no recetados o de venta libre, como aspirina;
  • atención médica pagada en su totalidad por otro seguro médico;
  • atención que no sea médicamente necesaria;
  • atención experimental (con la excepción parcial de los ensayos clínicos);
  • cargos que superen el monto “aceptado” por el plan o lo que el plan considere “razonable”; y
  • gastos incurridos antes de ingresar al plan o después de abandonar el plan.

Todos los planes cubren los exámenes preventivos sin deducibles ni copagos. Hasta los planes que cubren generosamente todos los servicios, siempre tienen algunas limitaciones, como co-seguros y deducibles. Nuestras tablas toman en cuenta las limitaciones de los beneficios más importantes para calcular los costos. No obstante, no podemos abordar cada matiz o diferencia entre las coberturas (como qué órganos son elegibles para trasplantes o qué “drogas especializadas” están incluidas en el vademécum de los planes). Tampoco podemos asegurar que todos los planes tomarán las mismas decisiones con respecto a las necesidades médicas en todos los casos – y, de hecho, no lo hacen. Ni podemos reflejar los beneficios extra que los planes pueden brindarle si, por ejemplo, puede ahorrarse dinero ofreciéndole más días de enfermería domiciliaria que los especificados para ese beneficio.

Por lo tanto, todos nuestros cálculos deben ser considerados como aproximaciones o estimaciones que, en la mayoría de los casos, son cercanas pero que no pueden ofrecer una predicción exacta que cubra cada situación posible. Lo que pueden hacer nuestros cálculos, y que usted no puede hacer aunque intente predecir sus costos, es tomar en cuenta los riesgos de tener costos médicos muy altos por una enfermedad imprevista o un accidente y la probabilidad de tener dichos gastos.

No puedo pagar mucho por los deducibles y copagos. ¿MNsure ofrece ayuda para pagar los costos compartidos y toma esto en cuenta al calcular el costo de los planes?

Si sus ingresos están entre el 200% y el 250% del nivel de pobreza federal, puede calificar para acceder a “reducciones en los costos compartidos” (CSR por sus siglas en inglés). Los programas CSR reducen los deducibles, copagos y otros costos compartidos aplicables a los servicios cubiertos, además de recibir un crédito fiscal para el pago de la prima de los planes CSR.

La reducción de los costos compartidos se ofrece por medio de versiones modificadas de los planes plata. Estos planes tienen deducibles, copagos, co-seguros y límites de gastos de bolsillo más bajos que los planes plata regulares. Si es elegible para acceder a estas reducciones, le mostraremos los planes adecuados y lo tendremos en cuenta al realizar los cálculos

Si uso el subsidio de la prima para un plan bronce, ¿puedo ahorrar más dinero en la prima? ¿Puedo también obtener una reducción de los costos compartidos a través de un plan bronce?

No, solo puede obtener reducciones de los costos compartidos en un plan plata. Si se inscribe en un plan bronce,o oro, no podrá acceder a estas reducciones. Este es un beneficio especial diferente al de la regla que se aplica a los créditos fiscales para el pago de primas. El crédito fiscal para el pago de la prima se puede solicitar para cualquier tipo de plan. Pero, si es elegible para recibir ambos tipos de ayuda (es decir, si sus ingresos están entre el 200% y el 250% del nivel de pobreza federal), puede recibir ambos tipos de subsidios en un plan plata. Una de las ventajas de nuestras estimaciones es que muestran cuánto podría pagar en total para cada opción de su plan: bronce, plata, oro, etc.

¿Hay algún plan de reducción de costos compartidos (CSR) especial para los indígenas americanos?

Hay dos tipos de planes CSR para los indígenas americanos pertenecientes a alguna de las tribus reconocidas federalmente en los EE.UU.:

  • Aquellos que estén por encima del 200% del nivel de pobreza federal pero por debajo del 300% pueden acceder a un plan sin costos compartidos. Si se inscriben en un plan de salud aprobado (QHP por sus siglas en inglés) a través de MNsure, deberán pagar las primas pero no tendrán que pagar ningún gasto de su bolsillo (como deducibles, copagos y co-seguros) independientemente del lugar de atención.
  • Aquellos que estén por encima del 300% del nivel de pobreza federal pero por debajo del 400% pueden acceder a un plan con costos compartidos limitados. Si se inscriben en un plan de salud aprobado (QHP) a través de MNsure, deberán pagar las primas y podrán tener que pagar los costos compartidos si se atienden fuera de un centro I/T/U. Los fondos de los Servicios de Salud Indígena o Programas de Salud Tribal pueden pagar los costos compartidos de los indígenas americanos elegibles para acceder al Servicio de Salud Comunitario (CHS por sus siglas en inglés) si se siguen las reglas de este servicio.

4. Métodos de cálculo y datos utilizados en esta herramienta

El método que utiliza nuestra Herramienta de comparación de planes compara los planes en base al costo probable para cada caso, incluyendo tanto el costo de la prima como los gastos conocidos que deberá pagar de su bolsillo por los costos que el plan no cubra. Calculamos los gastos de su bolsillo usando métodos actuariales yuxtapuestos con los detalles de los costos compartidos de cada plan. La mayor parte del análisis que realiza la Herramienta de comparación de planes está destinada a cuantificar, y expresar en términos de costos anuales, los diferentes riesgos a los que se enfrenta y el reintegro que brinda cada plan en cada nivel de riesgo. Calculamos los costos asumiendo que utilizará solo los prestadores preferidos o prestadores que cobren la misma tarifa que los que pertenecen a la red. Esto lo hacemos porque los consumidores sensibles evitarán recurrir a prestadores que no pertenezcan a la red, si pueden y, además, porque no hay una forma realista de calcular las diferentes tarifas que pueden llegar a cobrar los prestadores que no pertenecen a la red.

Calculamos los posibles costos que deberá pagar de su bolsillo teniendo en cuenta las probabilidades de familias de diferentes tamaños y edades que incurran en una amplia variedad de gastos, desde un año con costo cero hasta un año con costos muy altos. La situación más común es la del bajo costo, pero cuando se pondera en base al monto en dólares, representa una porción relativamente pequeña del gasto previsto estadísticamente. En términos estadísticos, los gastos médicos son una distribución altamente “asimétrica” y el nivel de gasto promedio (o “medio”) es mucho mayor que el típico (o “mediana”).

Si bien la mayoría de la gente no sabe si incurrirá en grandes gastos o no –ataques cardíacos, accidentes graves y muchos otros escenarios costosos relativamente imprevisibles—muchos sí saben cuáles serán algunos de sus gastos futuros. Por ejemplo, una persona puede tener programada una cirugía importante por algún problema congénito. Presentamos los datos para ambos grupos: personas que saben y personas que no saben cuáles serán sus gastos para el próximo año; y para los que saben, calculamos los gastos que deberán pagar de su bolsillo en diferentes niveles para cada plan. Sin embargo, advertimos a los usuarios que no intenten estimar los costos de los gastos de “uso conocido” de ninguna otra cosa que no sean los medicamentos recetados. El problema es que muy pocos saben y tienen acceso a información sobre cuestiones tan simples como la cantidad de visitas médicas que demanda un pinzamiento nervioso o los costos combinados de una hospitalización y cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. Se supone que nadie sabe si tendrá un ataque cardíaco, un ACV o la enfermedad de Lyme el próximo año. Nuestros métodos no pretenden que intente adivinar esas cosas ni que haga de cuenta que no ocurrirán.

Las estimaciones porcentuales de los gastos de los diferentes montos de las tablas de costos utilizadas en la Herramienta de comparación de planes se basan en la información obtenida de una serie de fuentes. La fuente de datos más importante es la Encuesta del Panel de Gastos Médicos (MEPS por sus siglas en inglés) de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ por sus siglas en inglés). Esta encuesta detallada proporciona información sobre el porcentaje de la población que incurre en diferentes niveles de gastos. Ajustamos mínimamente los datos de la encuesta para incluir las variaciones regionales de los gastos y la inflación médica. Nuestras tablas de costos usan, además, cifras redondeadas para facilitar su lectura y los encabezados de los costos representan rangos.

Como algunos planes cobran diferentes deducibles y coseguros para los diferentes servicios, la distribución de los costos entre los gastos hospitalarios y otros gastos puede tener un gran impacto en el monto que un plan pueda exigirle pagar por un gasto total en particular. Modelamos nuestras comparaciones lo más cercanamente posible a la experiencia promedio. Si bien pocas personas o familias tendrán exactamente el mismo perfil de costos que el de nuestras tablas, en la mayoría de los casos, será cercano. Nuestro perfil, ponderado en términos de probabilidad, se corresponde estrechamente con los gastos proyectados para toda la población estadounidense empleada, tanto en lo que respecta a los totales como en las categorías de gastos.

Nuestras comparaciones de costos simplifican muchas otras cosas.

  1. Al analizar la mayoría de los planes, debemos hacer presunciones con respecto a la cantidad de consultas médicas y prescripciones para calcular el porcentaje de gastos del paciente.
  2. Asumimos que todas las facturas son por los montos negociados entre los planes y los prestadores preferidos (lo que generalmente se denomina “monto aceptado por el plan”). Para la mayoría de los planes, el monto aceptado es el monto máximo cubierto por el plan. Muchos médicos que no pertenecen a la red del plan cobran un monto mayor que el aceptado y no todos los planes tienen los mismos “perfiles” para calcular sus montos máximos. Al no tener una base para realizar ajustes, simplemente asumimos que todos los médicos preferidos han aceptado limitar sus cargos al monto aceptado y que algunos otros aceptarán hacer lo mismo (o lo harán si usted les dice qué plan tiene y le transmite su preocupación por los costos). Hay casos en los que los programas de algunos planes para determinados procedimientos están muy por debajo de los que utilizan otros planes. Desafortunadamente, no hay forma de ajustar esto en nuestras tablas, pero puede evitar sorpresas utilizando los prestadores preferidos o haciendo que su médico se comprometa a ajustarse a los valores del plan antes de cualquier servicio costoso.
  3. Asumimos que usted aprovechará la mejor opción de costos compartidos de cada plan. Específicamente, asumimos que usará los prestadores preferidos en lugar de otros que no pertenecen a la red del plan. Para los medicamentos, asumimos que usará los incluidos en el vademécum del plan.
  4. Hacemos presunciones sobre cuántos miembros de su familia incurren en gastos en cada nivel de costo total por año para calcular los deducibles. Por ejemplo, en una familia de 5 integrantes, asumimos que, si tuvieron $1.000 de gastos en el año, habrán incurrido en gastos solo tres de sus miembros, y si tuvieron $130.000 de gastos, todos los miembros habrán incurrido en gastos. En la realidad, es imposible que los gastos anuales reales coincidan exactamente con nuestras presunciones. Para los planes que tengan co-seguros y deducibles bajos o similares para la mayoría de los servicios, una combinación diferente de gastos tendría un efecto menor o nulo sobre las estimaciones de costos que presentamos. Para otros planes, como los que ofrecen 100 por ciento de cobertura en caso de internación y cobertura limitada de medicamentos recetados, una combinación diferente de gastos podría modificar mucho las estimaciones. Pero la combinación diferente de gastos no debería modificar, por ejemplo, un costo de $3.000 en más de doscientos o trescientos dólares, o un costo de $30.000 en más de mil o dos mil dólares. (Las posibles excepciones más importantes son los medicamentos recetados con drogas especializadas y costosas, como los medicamentos para el tratamiento del SIDA, la hemofilia, la hormona del crecimiento, drogas de quimioterapia y algunos medicamentos para la osteoartritis).

Aplicamos nuestra metodología de manera consistente en todos los planes para que ningún problema de estimación pueda afectar la información comparativa de las tablas de costos.

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